申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式名 | PDF版 | エクセル・ ワード版 |
|---|---|---|
| 被保険者資格取得届 | エクセル | |
| 被保険者資格喪失届 | エクセル | |
| 健康保険 被扶養者異動届（再認定申請書） | エクセル | |
| 扶養理由生活実態証明書（事業所用） | エクセル | |
| 扶養理由生活実態証明書（任継用） | エクセル | |
| 給与に関する証明書 | ワード | |
| 健康保険 資格確認書（再）交付申請書（事業所用） | エクセル | |
| 健康保険 資格確認書（再）交付申請書（任継用） | エクセル | |
| 健康保険資格確認書滅失届 | エクセル | |
| 健康保険被保険者証滅失届 | エクセル | |
| 健康保険資格確認書回収不能届 | エクセル | |
| 健康保険被保険者証回収不能届 | エクセル | |
| 被保険者 氏名変更（訂正）届 | エクセル | |
| 被保険者 生年月日訂正届（処理票） | エクセル | |
| 被保険者・被扶養者 住所変更・訂正届（事業所用） | エクセル | |
| 被保険者・被扶養者 住所変更・訂正届（任継用） | エクセル | |
| 被扶養者 氏名・続柄・生年月日 変更・訂正届 | エクセル | |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | エクセル | |
| 介護保険適用除外等該当・非該当届（事業所用） | エクセル | |
| 介護保険適用除外等該当・非該当届（任継用） | エクセル | |
| 健康保険 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | エクセル | |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | ワード |
給付・請求に関する書式
| 書式名 | PDF版 | エクセル・ ワード版 |
|---|---|---|
| 被保険者 療養費支給申請書 | － | |
| 家族（被扶養者） 療養費支給申請書 | － | |
| 海外療養費 診療内容明細書（医科） | － | |
| 海外療養費 診療報酬明細書（歯科） | － | |
| 海外療養費 調査に関わる同意書（医科・歯科） | － | |
| 海外療養費 調査に関わる同意書（出産） | － | |
| 傷病手当金請求書（注1） | － | |
| 被保険者 出産育児一時金請求書 | － | |
| 家族 出産育児一時金請求書 | － | |
| 出産手当金請求書（注1） | － | |
| 出産費資金貸付申請書 | － | |
| 被保険者 埋葬料（費）請求書 | － | |
| 家族（被扶養者） 埋葬料請求書 | － | |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | － | |
| 高額医療費資金貸付申込書 | － | |
| 健康保険限度額適用認定申請書 | エクセル | |
| 健康保険限度額適用認定証回収不能 | ワード | |
| 健康保険限度額適用認定証滅失届 | ワード | |
| 申立書 | － |
（注1）印刷する場合にはA4両面刷りで印刷してください。なお、片面刷り等により複数枚となる場合は複数枚を貼付してください。また貼付した部分に届出書に使用した本人および事業主の印で割印の押印をしてください。